평생교육시설 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
신고인 (대표자)	성명 (기관명)	주민등록번호
주소	전화번호
신고내용	구분	[ ] 원격 [ ] 사업장부설 [ ] 시민사회단체 부설 [ ] 언론기관 부설 [ ] 지식ㆍ인력개발사업 관련
명칭
목적
위치
전화번호
시설ㆍ설비	※ 시설ㆍ설비 현황표로 갈음함
개설예정일
「평생교육법」 제33조제2항(또는 제35조제2항, 제36조제3항, 제37조제3항, 제38조제3항), 같은 법 시행령 제49조제1항(또는 제64조제2항, 제65조제2항, 제66조제2항, 제67조제2항) 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 원격(사업장 부설, 시민사회단체 부설, 언론기관 부설, 지식ㆍ인력개발사업 관련) 평생교육시설 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
경상북도○○교육지원청교육장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

신고인(대표자)

제출서류

1. 운영규칙 1부

2. 위치도 1부

3. 시설배치도 1부

4. 시설ㆍ설비 현황표 1부

5. 평생교육사 자격증 사본 1부

6. 설치자가 개인인 경우에는 이력서 1부

7. 설치자가 법인인 경우에는 정관 및 설립에 관한 총회 또는 이사회 회의록 사본 각 1부

8. 설치자가 학교인 경우에는 학칙 1부

9. 재산목록 및 그 증명서류 각 1부

10. 원격평생교육시설의 재산이 다른 사람의 소유인 경우에는 그 재산의 사용에 관한 전세 또는 임대차 계약서의 사본 1부

담당 공무원

확인사항

1. 개인인 경우 주민등록표 초본

2. 법인인 경우 등기사항증명서

3. 건축물대장 등본

4. 토지대장 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.

신고인(대표자)                                         (서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□			접수 및 검토	□	결 재	□	신고증 작성	□	대장 기재	□	교 부
신고인			처리기관 : 도교육청, 교육지원청 (평생교육업무 담당부서)